Danes sem bil na okrogl mizi skupaj z direktorjem ZZZS Samom Fakinom, predsednikom Zdravniške zbornice Slovenije Andrejem Možino in Nevenko Lekše, predsednico združenje za državljanski nadzor zdravstvenega varstva ZaNas. Kako je vse skupaj izpadlo, bom ocenil, ko si bom ogledal, do takrat pa komentiram v stilu “bolje izpasti glup, nego sa brzog voza“.

In ko smo tako po končanem snemanju malce klepetali, sem omenil, da imamo v Sloveniji itak navzgor omejena doplačila, in tudi, če nimaš sklenjenega dodatnega zdravstvenega zavarovanja (pri Vzajemni, Adriaticu ali Triglavu) ne boš obubožal. In jasno, noben od treh dolgoletnih zdravstvenih strokovnjakov mi ni verjel. Saj v Sloveniji vlada prepričanje, da je dodatno zavarovanje itak obvezno, in da bi ga bilo najbolje kar združiti z osnovnim. To, ali bi ga bilo bolje združiti ali ne, je stvar debate, ampak obvezno pa res (še) ni.

In ko sem se tako spravil malce brskati po zakonodaji, sem hitro našel. 25. člen zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (gledal sem UPB3) lepo pravi:

Ne glede na določbe prvega odstavka 23. člena tega zakona je v celoti zagotovljeno tudi plačilo storitev iz 2., 3. in 4. točke, kadar gre za nujno zdravljenje oseb, ki niso prostovoljno zavarovane za razliko v vrednosti teh storitev:

– invalidov in drugih oseb, ki jim je priznana pomoč druge osebe za opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij po posebnih predpisih; invalidov, ki imajo najmanj 70% telesno okvaro po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju in zavarovancev iz 16. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona ter oseb nad 75 let starosti;

– oseb, ki izpolnjujejo dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev po predpisih o socialnem varstvu;

– oseb, katerih izdatki za doplačilo teh storitev v posameznem koledarskem letu presežejo znesek, ki ga določi Zavod. Ta znesek je odvisen od dohodka na družinskega člana zavarovanca in ne more biti manjši od dvojne letne premije za prostovoljno zavarovanje za te primere.

Važna je seveda tretja alineja, ki oprošča doplačila vse, ki so v tekočem letu že presegli neko mejo doplačil. Omenjena 2.,3. in 4. točka pa določa večino zdravstvenih storitev, ne vključuje pa recimo nenujnih prevozov, bolnišničnega zdravljena, zobnih protez, očal in podobnega. Ok, kakšen pa je ta mejni znesek, ki ga določa ZZZS. Odgovor najdemo v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja v 102. členu.

102. člen

(1) Pravico do nujnega zdravljenja in neodložljivih zdravstvenih storitev iz 2., 3. in 4. točke prvega odstavka 23. člena zakona brez doplačil imajo tudi zavarovane osebe, ki niso dopolnilno zdravstveno zavarovane, potem ko so v tekočem koledarskem letu za te storitve že doplačale znesek v višini:

1. dvakratnega zneska povprečne letne premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje veljavne v prvem mesecu tekočega leta, če gre za zavarovane osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana, dosega do 150% zneska, določenega kot cenzus za pridobitev denarne socialne pomoči po predpisih o socialnem varstvu;

2. trikratnega zneska povprečne letne premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje veljavne v prvem mesecu tekočega leta, če gre za zavarovane osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana, znaša od 150 do 250% zneska, določenega kot cenzus za pridobitev denarne socialne pomoči po predpisih o socialnem varstvu;

3. štirikratnega zneska povprečne polne letne premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje veljavne v prvem mesecu tekočega leta, če gre za zavarovane osebe, katerih dohodek, preračunan na družinskega člana, presega 250% zneska, določenega kot cenzus za pridobitev denarne socialne pomoči po predpisih o socialnem varstvu.

(2) Povprečna letna premija za dopolnilno zdravstveno zavarovanje je povprečje letnih premij za dopolnilno zdravstveno zavarovanje brez popustov, vseh zavarovalnic, ponudnic tega zavarovanja v Republiki Sloveniji.

Skratka, meja je odvisna od vaših dohodkov, vendar v nobenem primeru ne presega štirikratne letne premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Pri Vzajemni znaša mesečna premija 28,62 EUR, štirikratna letna torej znaša 1374 EUR. Ok, da bi bili res natančni, bi morali izračunati povprečje vseh zavarovalnic, ampak to bistva ne spremeni.

Če niste dodatno zdravstveno zavarovani, vas čaka letno doplačilo največ 1500 EUR. Kar je pa tipično precej manj, kot izgubite, če avto malce udarite. Če ni toliko odbitne franšize, pa izgubite na vrednosti avtomobila. Skratka, tudi če imate zelo hudo prometno nesrečo, potrebujete operacijo na srcu pa še tri na možganih, ne boste brez dodatnega zdravstvenega zavarovanja obubožali. Pri takšnih posegih, vam bo tudi 1500 EUR se zdelo kot drobiž.

Pa da ne bo pomote. Nikogar ne napeljujem na to, da se ne zavaruje z dodatnim zdravstvenim zavarovanjem pred doplačili. To je stvar vsakega posameznika. Je pa prav, da veste, da tako zelo obvezno, kot nam marsikdo želi pokazati, pa res ni.

Zdej, kaj si pa naj mislimo o direktorju ZZZS, ki tega ne ve, je pa druga zgodba. Ampak pomislite na to, ko bo kakšen medicinski znalac po TVju razlagal kako je potrebno dati več denarja, da res ni druge opcije.